一、病例摘要

　　余先生：不育4年，男，30岁，婚后同居4年不育，于2007年3月2日来我院就诊。主诉：婚后2年余未采取任何避孕措施而未孕，夫妇双方遂于当地医院同时就诊，女方经妇产科医生检查未见异常。患者精液常规分析显示：精液呈灰白色，量3.4ml，PH7.0，黏稠度（－），无凝集，精子密度8*106/ml，活动率35%%临床诊断“男性不育，予人绒毛膜促性腺激素（hCG）和人绝经期促性腺激素（HMG）治疗，同时结合中医补肾养阴治疗，1年来未达到任何预期治疗效果，遂转入我院求治。

　　既往史：足月顺产，无肝肾病史和结核病史。
　　家族史：父母及兄弟姐妹身体健康，无家族特殊遗传病史。
　　体格检查：体温37.2℃，呼吸20次/分钟，脉搏85次/分钟，血压110/80mmHG。神志清楚，营养中等，体形偏瘦，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正，气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心脏未闻及杂音，腹部无异常，无移动性浊音，肝脾不肿大，阴茎大小正常，无畸形，阴囊松弛下垂，左侧可触及蚯蚓状的精索静脉，站立时明显，平卧后曲张征象消失，左侧睾丸容积18.5ml，右侧睾丸容积190.ml，双侧附睾无异常，双下肢无凹陷性水肿，无病理性神经反射。

　　实验室检查：精液常规分析显示，灰白色精液，量2.9ml，pH值7.0，液化时间25min，黏稠度阴性，无凝集，精子密度10*109/ML，活动率29%，ａ级精子0，ｂ级精子19%，ｃ级精子10%，精子形态学检测：正常形态（N）：31%，大头畸形（ｌ）：3%，小头畸形（S）：10%，尖头畸形（Tap）：0%，梨状头畸形（p）：5%，双头畸形（D）：0%，不定形畸形（A）：35%，中部畸形（M）：6%，尾部畸形（Tail）：12%，圆头畸形（R）：0%。精子—宫颈黏液相互作用实验（CMPT）一般，精子抗体检测阴性，果糖实验阳性。血液FSG和LH水平，血常规，前列腺液常规检查均无异常。多普勒超声检查显示精索静脉血流出现间歇性反流。

　　二、分析
　　1.本例临床特点
　　有：①男性，30岁；②以婚后同居4年不育为主诉；③患者过去无下丘脑—垂体病史和睾丸病史；④生殖器体检见阴囊松弛下垂，左侧可触及蚯蚓状的精索静脉；⑤实验室检查显示精子密度明显降低，活动率下降，血液生殖激素水平（如FSH、LH和睾丸酮等）正常；⑥多普勒超声检查显示精索静脉血流出现间歇性反流。

　　2.本例诊断思考线索
本例患者的临床诊断并不难，从精液常规分析即可得出。但是，本病例要注意的是原发性少精子症和继发性少精子症的鉴别诊断问题。原发性少精子症多为一些不明原因性少精子症，很难找到一个确切的病因。而本例患者不存在这个问题，有明显的原发病因素存在，多普勒超声检查已显示精索静脉血流出现间歇性反流，有明显的精索静脉曲张存在，显然本例患者的少精子症应属于继发性少精子症。另外，血液生殖激素水平测定和免疫株实验均无异常，因此，可排除内分泌异常和免疫因素等引起的男性不育。综合分析上述因素，可得出本例患者是由精索静脉曲张引起的继发性少精子症的结论。诊断为继发性少精子症的主要依据：①精液常规分析显示精子密度明显下降，活动率显著降低；②生殖器体检见阴囊松弛下垂，左侧可触及蚯蚓状的精索静脉；③多普勒超声检查显示精索静脉血流出现间歇性反流；④血液生殖激素水平测定和免疫株实验结果为鉴别诊断提供可靠依据。

　　3.治疗原则

　　(1)积极治疗原发病，采用精索内静脉远端高位结扎术，近端与腹壁下静脉吻合。这样既阻断了来自肾和肾静脉血的反流，又为睾丸血液提供了回流途径。(2)在治疗原发病的基础上，结合药物治疗。①采用促性腺激素治疗，hCG1500-2000IU，肌注，每周3次；或HMG75-150IU，肌注，每周2次。②促进内源性促性腺激素分泌。枸橼酸氯米芬25-50mg，每日1次，连服3个月；或胰肽释放酶口服每日600IU；亦可肌注每次40iu，每周3次，3个月为一个疗程。

　　以上信息进攻参考。