（一）病例摘要

　　陈先生，男性，37岁，已婚。因为婚后7年不育，于2007年5月于我院门诊就诊。患者7年前结婚，婚前曾行精液检查，未见异常。婚后夫妇一直同居，性欲和性生活正常。婚后4年因为经济等原因，一直采用避孕套避孕。近3年来未采用任何避孕措施，但一直未有生育。近半年来于多家医院就诊，多次精液检查均未发现精子。曾服用多种中药（具体不祥），一直未有改善，遂来我院就诊。配偶情况：夫妻彼此感情好。月经一直规则，已行有关妇产科检查，未发现明显异常。

　　既往史：身体一直健康。经反复仔细追问病史，患者承认４年前曾有多次不洁

　　性交史：之后感染性病，于私人诊所就诊，一直注射抗生素，但症状反复，后来我院就诊，拟诊淋病，经治疗后痊愈。否认腮腺炎、结核病史。否认泌尿生殖系手术史、外伤史。无放射线、重金属、杀虫剂等接触史。否认糖尿病、肝病、肾病等病史。

　　个人史：少量吸烟，饮少量啤酒。

　　家族史：患者父母身体健康，兄弟姐妹也都健康。

　　体格检查：体温（T）36.4℃，脉搏（P）70次/分钟，呼吸（R）20次/分钟，血压（BP）120/70mmHg。一般状态良好，智力正常，神志清楚，体态匀称，营养中等，发育正常。胡须自然分布，喉结存在，甲状腺不大，乳腺发育不明显。心肺听诊未闻及异常。腹部平软，肝脾未触及。四肢活动自如，关节无红肿。生理反射存在。病理反射未引出。生殖器检查：阴毛分布正常。阴茎大小正常，包皮不长。双侧睾丸18ml，质地中等，无触痛。双侧附睾增大，有触痛，双侧输精管局部增粗、变硬。无精索静脉曲张。肛诊前列腺：正常大，质地中等，中央沟稍浅，无结节，表面光滑，无触痛。

　　实验室检查：
　　精液常规（6次）：无精子，白细胞（＋）。
　　内分泌激素测定：卵泡刺激素（FSH）4.86mIU/ml，黄体生成素（LH）3.36mIU/ml，催乳素（PRL）9.23ng/ml，雌二醇（E2）25.39pg/ml，睾丸酮（T）6.103ng/ml。（无异常）血、尿、大便常规均正常。血糖及血脂亦未见异常。
　　睾丸活检：正常。
　　射精后尿液镜检：未见精子。
　　治疗原则：阴囊探查术＋输精管梗阻段切除＋输精管端端吻合术。简述如下：患者取仰卧位，常规消毒下腹部和会阴部。采用阴囊中线切口或分别在两侧阴囊作切口，注意切口在阴囊前方无血管处，尽量在附睾的对侧面。逐层切开，将睾丸挤出切口，仔细探查。见患者双侧输精管距附睾约4cm处有一长约0.3cm的增粗、变硬段，其近端输精管扩张，远端输精管如常，附睾头部到尾部都呈扩张状态，管腔内充满黄色的精液。考虑梗阻部位在输精管。游离该段输精管，固定之，用细针头在扩张段向附睾方向穿刺，可抽出精液，在显微镜下可查及精子，有少许活动的精子。再以细针头在病变远端穿刺，以生理盐水3ml加4万U庆大霉素灌洗，证实远端输精管通畅。切除输精管梗阻部位并作输精管端端吻合。使用抗生素预防感染。若有伤口引流物者，术后２４小时拔除。术后５天内，每晚口服乙烯雌酚控制性冲动。嘱患者3周内不要进行性生活或手淫。3个月后患者复诊，手术局部组织愈合良好。期间与妻子有多次性生活，与手术前无区别。复查精液常规：精子密度9*106/ml；存活率：30%精子存活；活动精子数ａ级和ｂ级的精子比率25%；白细（－）。证实手术成功。

　　嘱患者注意在妻子排卵期过性生活。手术治疗１年后复诊时，妻子已怀孕。

　　（二）分析

　　1.输精管梗阻性无精子症的诊断要点

　　当一个不育的患者因无精子症来就诊时，首先应考虑区别无精子症是由于睾丸病变引起，还是由于睾丸虽能正常产生精子但输精管发生梗阻引起。睾丸功能障碍和输精管梗阻均有其特定的原因和临床特征，要将它们鉴别开，必须进行详细的病史询问、体格检查、实验室检查以及必要的特殊检查。所谓输精管梗阻性无精子症，其先决条件是睾丸有正常的造精功能，或造精功能减退，但有成熟的精子发生，由于输精管的阻塞，以致精子输出障碍，表现为无精子症。在病史的询问时要注意是否存在腮腺炎、尿道炎、结核等，尤其要询问有无性病病史，是否有泌尿生殖系手术史、外伤史，是否有放射线、重金属、杀虫剂、影响睾丸功能的药物接触史，以及性欲和性生活情况。由于输精管梗阻性无精子症主要原因是输精管梗阻，其睾丸功能是正常的，这类病人体格检查和实验室检查有其特殊性：患者的性欲和性生活正常；体形、体态发育正常；第二性征发育正常；睾丸体积正常，质地中等，无触痛；附睾和/或输精管触诊异常；无精索静脉曲张、睾丸鞘膜积液、隐睾等影响睾丸生精功能的疾病；血内分泌激素测定FSH、LH、T均在正常范围，必要时考虑行睾丸活检。通过睾丸活检的病理检查，可以直接判断睾丸的生精功能和精子发生障碍的程度，为男性不育症的诊断及对预后的评估均有重要的作用。但由于睾丸活检为创伤性的检查，对无精子症的患者是否需要作睾丸活检，要慎重考虑。当睾丸容积小于12ml，并且FSH测定明显升高，可确诊为原发性睾丸萎缩的患者，无需行睾丸活检。在经过以上病史询问、体格检查、实验室检查仍不能判定输精管是否存在梗阻，或考虑输精管梗阻与睾丸生精功能同时存在时，要考虑作睾丸活检。在作出输精管梗阻的诊断后，还应进一步寻找造成梗阻的原因。输精管梗阻的病因可分为先天性发育异常和后天性（由于感染、手术损伤、外伤等引起）异常两类。许多学者已作了有关的统计，感染因素是最常见的原因占40%-59%，特别是对那些以往精液分析有精子，而现在是无精子症的患者更应重视；先天性异常占25%-40%；手术损伤、外伤约占15%。感染性输精管梗阻最常见的是淋病，淋球菌可影响附睾（主要是附睾尾），也可影响局部或全程输精管，导致梗阻。结核也是造成感染性输精管梗阻的主要病因之一，由于近年来泌尿系结核发病率有升高趋势，附睾、输精管结核并不少见，其临床特点为：输精管呈串珠状，附睾增大，可触及结节，有约20%的患者为双侧性病
变，且往往是全程性的，严重的病例睾丸的生精功能亦受到破坏。先天性发育异常可由于输精管发育差异的部位、程度、范围的不同，表现亦不同，可根据梗阻近端管腔扩张，梗阻远端管腔细小的特点，经过仔细触诊得出初步印象。如输精管触诊不清，而附睾饱胀，可考虑先天性输精管缺如；如附睾尾触诊不清，附睾头部饱胀，输精管较正常细小，可考虑附睾尾发育不良。由于输精管发育异常通常伴有精囊的发育不全或缺如，当精液表现为精液量少（＜2ml），排出的精液不凝固，精液果糖测定为0或极低时，要考虑合并精囊缺如。
　　鞘膜积液、精索静脉曲张、隐睾、疝的手术和阴囊的外伤均有可能误结扎输精管或损伤输精管，导致梗阻。有学者提出在作输精管造影时，由于输精管穿刺部位的损伤、感染等因素，容易导致以后输精管梗阻，因此输精管造影应在作好阴囊探查术的准备后，与阴囊探查术同时进行。在明确了梗阻性无精子症的诊断后，若梗阻的部位、范围，梗阻的性质不清时，可考虑行阴囊探查术，它既是一种检查手段，也可以在明确梗阻的类型后立即采取相应的治疗措施。

　　2.本例的临床特点有：①患者男性，37岁，婚后7年不育，婚前精液检查正常，最近精液检查无精子；②有不洁性交史，并感染淋病，病情反复；③性欲、性生活正常，生长发育正常，第二性征正常，外生殖器发育正常；④双侧附睾增大，有触痛，双侧输精管局部增粗、变硬；⑤内分泌激素检查无异常；⑥睾丸活检示睾丸生精功能正常；⑦阴囊探查术发现双侧输精管局部梗阻，行梗阻段切除＋输精管再吻合术；⑧术后患者恢复生育能力。

　　3.本例诊断思考线索

　　（1）病史：婚后7年不育，婚前精液检查正常，但最近多次精液检查无精子。性欲、性生活正常。最重要的是患者有不洁性交史，并感染淋病，病情反复。
　　　　　　　　
　　（2）体格检查：生长发育正常，第二性征正常，外生殖器发育正常。双侧睾丸18ml，质地中等，无触痛。双侧附睾增大，有触痛，双侧输精管局部增粗、变硬。

　　（3）相关实验室检查：血尿常规、血糖、血脂等均正常。内分泌激素水平测定无异常。

　　（4）睾丸活检：睾丸生精功能正常。

　　（5）阴囊探查术：术中发现输精管局部梗阻，行梗阻段切除＋输精管再吻合术有效。

　　从上述诊断思考线索应考虑本例诊断为：继发性输精管梗阻性无精子症。

　　4.梗阻性无精子症的治疗原则和具体的治疗

　　对初步诊断为梗阻性无精子症的患者，主要还是考虑手术治疗。可先行阴囊探查术，进一步明确梗阻的部位、范围以及引起梗阻的性质，并可根据手术探查证实的梗阻类型，决定进一步的手术治疗方案。

　　（1）输精管道吻合术　目的是通过手术的方法使已经梗阻的输精管道恢复通畅。有多种方法，主要根据阴囊探查术的结果进行选择。若探查发现为单纯输精管的一段梗阻，可选用梗阻段切除＋输精管输精管再吻合；若探查发现为附睾尾部梗阻，可选用输精管附睾头部吻合术；若探查发现为一侧近睾端输精管腔内找到精子而另一侧远端输精管通畅，可选用交叉输精管吻合术。输精管吻合术有传统输精管吻合法和显微外科输精管吻合法两种，输精管吻合术成功的判断标准可分为两点：①术后有一定数量的精子和有正常活动的精子，称为解剖上的成功；②术后出现妊娠者为功能上的成功。传统的输精管吻合法简单，容易掌握，适合于各级医疗机构开展，但其手术成功率低，曾有一外国学者作过统计，420例传统输精管吻合术中，仅160例精液中出现精子，成功率仅38%。用显微外科技术（使用手术显微镜，用无反应的单纤维线作输精管吻合）进行输精管吻合将大大提高手术的成功率，目前国内外多个学者报道的成功率均达90%以上，妊娠率达60%以上。因此对有条件的医疗机构笔者还是建议使用显微外科输精管吻合法。

　　对梗阻部位在附睾尾部的患者，可施行附睾输精管吻合术，近年来多采用显微外科技术，已取得满意的疗效，有学者统计，术后70%的患者可在精液中找到精子。手术中应注意：①尽量靠近梗阻部位的近睾端切断附睾管，由低到高作切口，仔细寻找含有精子的液体排出的附睾管，将它与输精管吻合；②切开附睾时尽量低，这样就可以让精子通过足够长度的附睾管进入输精管，从而有利于精子的成熟。

　　（2）射精管电切术　射精管梗阻的病人很少见，对阴囊探查术中附睾、输精管均正常、通畅，而精液量少，果糖极低，排出的精液不凝固，睾丸活检正常的患者要考虑射精管梗阻。可选用经尿道电切镜切开输精管管口。术中要注意不要损伤尿道括约肌，术后要注意预防尿液反流引起的前列腺炎。

　　（3）附睾取精结合卵浆内单精子注射法（ICSI）　对先天性输精管缺如的患者，无法通过手术恢复输精管道的通畅。但近年来生殖医学的发展，可采用直接从近睾端输精管插管抽吸附睾精子或直接穿刺附睾抽吸附睾精子，结合卵浆内单精子注射法，可使部分患者实现妊娠。