王先生，男性，28岁，婚后4年，同居不育，20008年1月来医院检查治疗。患者夫妻于曾在当地医院不育症门诊求治。配偶的月经规则，无痛经，并接受多方检查，除外器质性疾病。双侧输卵管造影显示：双侧输卵管通畅。Ｂ超监测排卵示：每月有卵泡发育成熟并排出。患者在当地医院接受不育症的体格检查、化验检查和治疗。全面的一般体检和生殖器官详细检查没有发现明显的疾病和异常。精液分析表明患者的精液精子密度正常，精子活力低下。诊断为：原发性不育症，弱精子症。

　　既往治疗病史：为了解决生育问题，患者曾在多家医院采用中药、西药及中西医结合等多种方法间断治疗3年余，希望改善精子的活动能力，提高受孕率。原始治疗方案不详，但是精液质量改善不明显，也没有达到自然生育的目的，最后放弃药物治疗，夫妻双方决定在当地医院接受试管婴儿技术治疗。结果在间隔3个月内连续进行2次IVE-IVF-ET，配偶没有妊娠，治疗失败，患者难以承受昂贵的试管婴儿费用，希望采用其他方法解决生育问题而来我院接受检查治疗。个人史：同胞2人行2，婴幼儿期发育正常，从小到大一直身体健康，无烟酒及其他特殊嗜好。

　　家族史无特殊。
　　无药物和其他过敏史。

　　体格检查：一般状态良好，体态匀称，营养发育中等，胡须自然分布，喉结存在，甲状腺不大，乳腺发育不明显。心肺听诊未闻及异常。腹部平软，肝脾未触及。四肢活动自如，关节无红肿。生理反射存在。病理反射未引出。生殖器检查：阴茎正常大，包皮不长。双侧睾丸正常大（16#），质地中等，无触痛。双侧附睾及输精管均未触及异常。双侧阴囊内未触及精索静脉曲张。肛诊前列腺：正常大，质地中等，中央沟存在，无结节，表面光滑，无触痛。

　　实验室检查：精液分析：患者禁欲7天，在医院内以手淫法取得精液，立即送检，精液量3.0ml，pH7.2，精液20分钟液化，精液黏稠度检测的丝长度小于2cm，精子密度120*106/ml，精子活动率65%，其中ａ级精子占0%，ｂ级15%，ｃ级50%，ｄ级35%。精子形态异常率达25%，主要为头畸形（20%），其次为体畸形（4%）和尾部畸形（1%）。精子无明显的凝集现象。内分泌激素检测显示：卵泡刺激素（FSH）2.5mIU/ml、黄体生成素（LH2.3mIU/ml、雌二醇（E2）27.2pg/ml、泌乳素（PRL）225.4μIU/ml、睾酮（T）4.8ng/ml（男性总睾酮正常参考值在2.5-10.5。

　　性交后试验（post-coitaltest,PCT）：选择在女方月经中期进行，试验前夫妻双方禁欲3天，性交时妻子抬高臀部，并平卧1小时。性交后8小时用灭菌棉签擦拭宫颈外口，并用注射器头插入宫颈管内抽取黏液，涂片，显微镜下检查，未见活动精子。

　　治疗过程：治疗前将患者的液化后精液标本分别放入到8个试管内，每4个一组，共2组，分别加入等体积的用Earle’s液做溶剂配制的0.5、2、4.8mmol/L的己酮可可碱溶液，将样本放入３7℃的恒温培养箱内孵育，第一组孵育30min，第二组孵育60min，观察测定精子活动能力改善情况。结果不同浓度的己酮可可碱处理精液后精子活动能力改善以4mmol/L浓度组最高，A加B级精子达到16%；2mmol/L浓度组次之，A加B级精子达到40%，两组结果比较接近。孵育60min结果比孵育30min结果稍好一些，但是考虑到较长时间和较高浓度的己酮可可碱体外孵育可能对精子产生不良影响，所以我们决定采用2mmol/L浓度的己酮可可碱体外孵育30min的方法对该患者的精液进行体外处理。检测配偶的自然排卵周期，在卵泡破裂时，嘱患者手淫取精，采用上述方法处理精液，对其配偶施行IUI治疗不育症。连续2个月经周期，在第二个月经周期治疗后，配偶闭经，检验尿妊娠试验阳性，确定妊娠。

　　分析
　　1.本例的临床特点
有：①患者男性，28岁，既往没有生育过子女，婚后4年不育；②配偶身体健康状态和不育症方面的检查基本正常；③患者的精液检查除了精子活动能力低下外，无任何异常；④患者夫妻经过3年的药物治疗没能达到自然妊娠的目的；⑤连续2次的试管婴儿治疗均失败；⑥患者的全面体检未发现任何异常；⑦性交后实验异常；⑧体外生化刺激改善精子活力有效。

　　2.本例诊断思考线索
　　（1）病史已经提供了患者既往没有生育过子女，以婚后４年配偶没有妊娠为主
诉求治，而且配偶身体健康状态和不育症方面的检查基本正常。
　　（2）患者既往身体健康，无任何疾病史和不良生活嗜好。
　　（3）不育症方面的辅助检查提供了主要的诊断依据。
　　本例患者最初仅仅做了精液常规分析，就发现了精子活动力低下的现象，但是检验结果比较粗糙，没有检查精液的其他项目。详细的精液分析发现患者的精子活动率并不低，但是活动力良好的精子明显减少，几乎没有ａ级精子。精液量3.0ML,PH7.2精液20分钟液化，精液黏稠度检测的丝长度小于2cm，精子密度120*106/ml，精子活动率65%，其中ａ级精子占0%，ｂ级15%，ｃ级50%，ｄ级35%。精子功能的进一步检测：性交后实验也明显异常。精子的活动率在判断精子受孕能力中的意义比较有限，而精子活力分级报告意义较大。一般将精子活力分为4级，ａ级：快速前向运动；ｂ级：慢或呆滞的前向运动；ｃ级：非前向运动；ｄ级：不动。真正受孕几率较高的精子是ａ级精子。尽管检测的精液活动力达到65%，但是本例患者根本没有ａ级精子存在，他的自然受孕率微乎其微。从上述诊断思考的线索应该考虑本例诊断为：原发性不育症，特发性弱精子症。

　　本例患者诊断为“原发性不育症，特发性弱精子症”的主要依据是：①患者男性，28岁，既往没有生育过子女，婚后4年不育；②配偶身体健康状态和不育症方面的检查基本正常；③患者的精液检查除了精子活动能力低下外，无任何异常；④患者的全面体检未发现任何异常；⑤性交后实验异常。