鼓励患者积极的与你交流勃起障碍 ED的问题是必要的。自我检测可帮助他了解问题所在，以展关对谈。这些自我检测的结果，可以帮助您更了解患者的遭遇与感觉。
    本问卷不能用来取代身体检查或医学病历，也不试图要改变影响患者生活的文化、教育教育及经济因素。如何回答这些问题？请您的患者将最符合他的答案数字记录下来。
    勃起障碍 ED影响分级*（以下的问题可由您的患者自测，或您可指导他回答）
    1、如果在往后的日子里，患者的勃起状态都像现在一样，他的感觉如何？_______

    非常不满意 1
    不满意 2
    满意与不满意参半 3
    满意 4
    非常满意 5

    勃起障碍 ED程度分级*
    选择最符合患者自身的状况，并将得分加总。请确定每个问题只能有一个答案。
    2、性行为时您可以勃起的频率如何？_____
    3、当您受到性刺激而勃起时，勃起的硬度足够进入性伴侣的频率如何？_____
    4、当您想要行房时，您可以成功进入性伴侣的频率如何？_____
    5、行房时，您进入性伴侣后可维持勃起的频率如何？_____

    从未发生或几乎从未有过 1
    有几次(远低与一半时间) 2
    满意与不满意参半 3
    满意 4
    非常满意 5
    6、维持勃起一直到行房结束的困难程度如何？_____

    极度困难 1
    非常困难 2
    困难 3
    稍微困难 4
    不困难 5
    记分说明:
    将1-5项的得分加总(最高得分=25)。
    勃起障碍 ED严重程度分级：

    总分 分级
    5-10 严重
    11-15 中度
    16-20 轻微
    21-25 正常

    这5项总分可用来评估疾病的严重程度。
    注意：上述问题只适用于有性行为且过去三个月曾尝试行房的人。目前无性行为者，可就最近一段有性行为时期(三个月或更长)的表现回答。